VBAC: è possibile il parto naturale dopo un cesareo?

La realtà medica e scientifica, però, ha evidenziato diversi elementi per cui il Vaginal Birth After Cesarean (VBAC), ovvero il parto vaginale dopo un taglio cesareo, è un’eventualità da non escludere a priori e, anzi, in alcuni casi cercare.

Per comprendere il fenomeno è utile fare riferimento, brevemente, a un po’ di storia del ricorso al parto cesareo. Questa è una pratica antichissima che però nel corso degli ultimi decenni, specialmente nel mondo occidentale, ha conosciuto un incremento significativo, tanto che diverse autorità sanitarie, sia nazionali che internazionali, hanno sollevato l’allarme.

Per quanto in alcune precise situazioni (presentazione podalica, placenta previa, particolari complicanze della gravidanza, eccetera) il parto cesareo non solo sia raccomandato ma è spesso l’unica opzione possibile per la sopravvivenza del feto e della madre, c’è una certa tendenza a esagerare il ricorso a questo tipo di pratica.

Non a caso nelle Linee guida del Ministero della Salute Taglio cesareo: una scelta appropriata e consapevole si evidenzia come

Non sono disponibili prove a sostegno di un’associazione tra il maggiore ricorso alla pratica chirurgica e una riduzione del rischio materno-fetale, né tanto meno di miglioramenti significativi degli esiti perinatali. Al contrario, i dati disponibili riportano una più alta mortalità perinatale […] dove la percentuale di tagli cesarei è più elevata.

A fronte di un eccesso di ricorsi al taglio cesareo, quindi, è utile valutare le possibilità, i benefici e i rischi di un parto naturale dopo un cesareo, un VBAC appunto.

Quando è possibile il parto naturale dopo un cesareo?

Nelle Raccomandazioni di buona pratica clinica sull’assistenza al parto nelle donne precesarizzate realizzato nel 2021 su mandato della SIGO, dell’AOGOI e dell’AGUI tra i criteri di eleggibilità per pianificare un travaglio di parto dopo un taglio cesareo (TOLAC, Trial Of Labor After Caesarean) si precisa come questa opzione debba essere offerta a tutte le donne che hanno avuto un singolo taglio cesareo pregresso e che non abbiano specifiche controindicazioni. I criteri per accedere al VBAC, quindi, sono:

• donne con feto singolo;
• feto in posizione cefalica;
• precedente singolo taglio cesareo che ha previsto l’incisione trasversale bassa a livello del segmento uterino inferiore;
• non è necessaria una precedente storia di parto naturale.

In questi casi le possibilità di successo di un travaglio di parto vanno dal 60% all’80%. I tassi di successo salgono al 90% in caso di precedente VBAC o di un pregresso parto vaginale. La raccomandazione è che le donne vengano informate di queste probabilità di successo. L’esito positivo di un VBAC dipende da diversi fattori: peso e indice di massa corporea, età materna, sospetta macrosomia fetale, epoca gestazionale e insorgenza spontanea del travaglio.

In modo particolare nelle donne che hanno un indice di massa corporea e un aumento di peso eccessivo in gravidanza il tasso di successo del VBAC si riduce così come aumentano le possibilità di fallimento in relazione all’età materna (3% di probabilità di fallimento ogni 10 anni a partire dai 20 anni). Una ridotta possibilità di successo è associata anche a una sospetta macrosomia fetale, così come vi è una riduzione a partire dalla 39 settimana di gestazione. Sono invece maggiori le probabilità di successo del VBAC nelle donne in cui vi è un esordio spontaneo del travaglio rispetto a quelle sottoposte a induzione.

Tra i vantaggi di un parto vaginale dopo taglio cesareo sono da considerare, come evidenziato dall’National Health Services North Bristol, un recupero più rapido dopo il parto, dolori addominali più lievi, maggiore facilità di iniziare l’allattamento al seno (sebbene non sia preclusa la possibilità per chi partorisce con il cesareo) e la possibilità di evitare tutte le complicazioni tipiche di un intervento chirurgico.

VBAC: quando è sconsigliato?

Se è vero, come abbiamo visto, che il parto vaginale dopo il cesareo è un’opzione sicura e, anzi, da consigliare e valutare, non sono da sottovalutare i rischi e le controindicazioni. L’American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) segnala il rischio di infezioni, perdite di sangue, rottura dell’utero e altre complicazioni. La rottura dell’utero è un’eventualità rara tanto che il Cleveland Clinic stima l’incidenza a circa lo 0,9%.

I rischi di un parto naturale dopo un cesareo

Nella valutazione del ricorso al VBAC bisogna considerare, consultando il proprio ginecologo in riferimento a ogni singola situazione, non solo i vantaggi ma anche i rischi. Un parto vaginale dopo un cesareo espone la donna a un aumento del 25% del rischio del ricorso al parto cesareo d’emergenza, a un 1% di probabili di andare incontro a un’infezione dell’utero o di necessitare di una trasfusione di sangue così come di avere un indebolimento della cicatrice del precedente cesareo che nello 0,5% può addirittura rompersi e comportare gravi conseguenze sia per il bambino che per la donna.

La pianificazione di un VBAC potrebbe comportare la necessità di indurre il travaglio, una condizione che può aumentare il numero delle complicanze e sbilanciare il rapporto tra vantaggi e svantaggi della scelta sulla modalità di parto.