Covid-19 in gravidanza e allattamento: novità importanti dagli studi scientifici

Sono sempre di più, ma anche molto giovani per ovvie ragioni e, si conseguenza, in continuo aggiornamento, gli studi scientifici che riguardano gli effetti del coronavirus in gravidanza, parto e allattamento.

A questo proposito prova a fare un punto anche l’ISS – l’Istituto Superiore di Sanità, che monitora e raggruppa costantemente i risultati delle singole ricerche sulla diffusione del COVID-19 e che pubblica, settimanalmente, gli aggiornamenti sul tema COVID-19 in gravidanza, parto e allattamento. Vediamo quali sono i principali risultati messi in evidenza.

Gli aggiornamenti della settimana dal 9 al 16 aprile

Tra il 22 marzo e il 4 Aprile allAllen Hospital di New York e alla Columbia University Irving Medical Center sono state assistite circa 210 donne asintomatiche e 4 donne con sintomi da infezione COVID-19 nel momento del parto. Tutte le donne sono state sottoposte a screening mediante tampone nasofaringeo al momento del ricovero, che hanno dato risultati sorprendenti: oltre alle donne sintomatiche, infatti, sono risultate positive anche il 13,7% delle asintomatiche. Per questo è difficile stimare la reale prevalenza della condizione materna, con tutti i dubbi relativi al garantire percorsi protetti all’interno dei servizi sanitari, sia per madri e neonati che per i professionisti sanitari.

Altri studi sulla trasmissione verticale dell’infezione

Uno studio di Wang ha descritto dettagliatamente le evidenze disponibili e indisponibili sulla trasmissione verticale dell’infezione in gravidanza confermando che, ad oggi, non è stata ancora dimostrata. Una lettera scritta da specialisti di terapia fetale ha affrontato il tema del rischio di trasmissione verticale materno – fetale in caso di procedure invasive che prevedono un accesso transplacentare, il quale potrebbe aumentare il rischio di sanguinamento intra – amniotico, compromettendo la barriera feto-materna.

Il fatto che diverse infezioni materne e neonatali siano asintomatiche rende comunque complesso valutare il reale impatto della condizione sui neonati, come dimostra lo studio cinese compiuto su 17 donne COVID-19 positive che hanno partorito, con un’epoca gestazionale compresa tra 35 e 41 settimane e parti avvenuti dopo un intervallo compreso tra 1 e 26 giorni dall’inizio del riscontro di positività.

Cinque neonati hanno sviluppato una polmonite e due dei tamponi eseguiti entro 24 ore dal parto sono risultati positivi, tuttavia gli autori hanno escluso di poter confermare la trasmissione verticale per l’indisponibilità della ricerca del virus nel sangue cordonale, liquido amniotico o placenta.

Nuove indicazioni sul contatto madre – bambino

Continuano a esserci studi anche in questo senso: il National Obstetrics and Medical Quality Management and Control Center cinese ha suggerito la separazione madre – bambino immediata e prolungata per almeno 14 giorni e il non allattamento, diversamente dall’aggiornamento del 7 aprile dei Royal Colleges, che mantengono le precedenti indicazioni, così come pure l’Organizzazione Mondiale della Salute nel documento del 13 marzo.

Rivede invece alcune posizione il CDC statunitense nell’aggiornamento del 4 aprile delle “Considerations for Inpatient Obstetric Healthcare Settings”, suggerendo la presenza di un’unica persona di sostegno a scelta della donna, che non presenti sintomatologia respiratoria acuta, e le videochiamate per gli altri potenziali visitatori. Chiarisce inoltre che la decisione di separare la madre sospetta o accertata COVID-19 dal proprio neonato dovrebbe essere esaminata singolarmente, caso per caso, attraverso un processo decisionale condiviso tra la madre e l’équipe ospedaliera che valuti le seguenti condizioni, come si legge nel documento pubblicato dall’ISS: “condizioni cliniche della madre e del bambino; risultato del test della madre (confermata vs sospetta) e del bambino (nel caso in cui il neonato risulti essere positivo, decade la necessità di separazione); desiderio della madre di allattare; possibilità logistica della struttura di attuare la separazione o ricollocazione; possibilità di proseguire la separazione dopo la dimissione”.

Stuebe analizza invece le ripercussioni negative della separazione materna dal neonato; fra queste:

la separazione potrebbe non prevenire l’infezione una volta che il bambino sia rientrato a casa con la propria madre, in quanto il distanziamento sociale non è sempre possibile o fattibile a domicilio e altri componenti del nucleo familiare potrebbero essere infetti.
l’interruzione del contatto pelle – a – pelle alla nascita interferisce con la fisiologia del neonato, aumentandone i fattori di stress con effetti negativi sul decorso della malattia.
la separazione è un fattore di stress per la madre; gli studi hanno dimostrato gli effetti positivi del contatto madre-bambino anche sulla madre. La separazione aumenta i livelli di stress e può peggiorare il decorso clinico.
la separazione interferisce con l’assunzione di latte materno, interrompendo la protezione immunitaria innata e specificala separazione precoce interrompe l’allattamento e la mancata assunzione di latte materno aumenta il rischio di ospedalizzazione per polmonite.
l’isolamento separato di madre e bambino raddoppia il carico sul sistema sanitario.

Le indicazioni di alcune Regioni italiane

Tra i documenti regionali, la task force della Regione Lombardia ammette la presenza del partner durante il travaglio e il parto, ma non nell’area dedicata al post partum. Raccomanda alle donne che allattano di indossare la mascherina chirurgica, e indica che, mentre le madri COVID-19 positive asintomatiche o con sintomi moderati possono allattare, quelle positive e sintomatiche debbano essere separate dai loro neonati e dare loro il proprio latte spremuto.

Il documento prodotto dalla Commissione consultiva tecnico-scientifica sul percorso nascita della Regione Emilia-Romagna ammette la presenza di un unico accompagnatore. Le donne sintomatiche in condizioni stabili devono essere tenute insieme al neonato in una camera isolata. La madre deve utilizzare la mascherina e l’allattamento al seno deve essere eseguito in osservanza delle misure igieniche previste.

Gli aggiornamenti della settimana dal 19 al 26 marzo

La novità più rilevante riguarda indubbiamente l’introduzione, nel documento, di una sezione dedicata all’assistenza delle donne in gravidanza dopo un peridoo di isolamento per sintomatologia sospetto o in seguito a guarigione da infezione confermata, mentre questi sono gli altri risultati.

Nessuna trasmissione verticale del virus fra mamma e neonato

Sono diversi gli studi che provano questa tesi; prima di tutto, un case report cinese che descrive una sospetta trasmissione verticale dell’infezione da SARS-CoV-2 non confermabile per via dell’esecuzione tardiva del tampone orofaringeo neonatale, effettuato dopo 36 ore dalla nascita. Anche un’analisi retrospettiva della documentazione clinica di 9 donne con diagnosi confermata di polmonite COVID-19 che hanno partorito con taglio cesareo in Cina ha confermato che non c’è alcuna trasmissione verticale dell’infezione da madre a neonato, e che la ricerca del virus su liquido amniotico, sangue del cordone ombelicale e tampone naso-faringeo dei neonati è risultata sempre negativa.

In un altro gli autori passano in rassegna le evidenze disponibili sulle infezioni da Coronavirus, riconducibili esclusivamente a SARS e MERS, e confermano come, anche in quel caso, non ci fossero prove della trasmissione verticale da mamma a neonato, diversamente da quanto avvenuto, ad esempio, con i virus Zika ed Ebola.

Un altro studio di Cuifang ha esaminato due casi di madri affette da COVID-19 durante il terzo trimestre di gravidanza, raccogliendo campioni di siero materno, sangue cordonale, tessuto placentare, liquido amniotico, tampone vaginale, latte materno e tampone orofaringeo da madre e neonato e, a eccezione del tampone delle madri, risultato positivo, gli altri elementi analizzati sono risultati tutti negativi. La non trasmissione potrebbe dipendere anche dagli anticorpi materni trasmessi attraverso il latte.

Il ruolo dei professionisti sanitari

Un capitolo nella letteratura sul nuovo Coronavirus ha a che fare con il ruolo e i bisogni dei professionisti sanitari coinvolti nell’emergenza, affrontando anche la problematica delle operatrici sanitarie esposte, per professiones, al rischio di contrarre il virus in gravidanza.

Mentre un altro lavoro offre ai professionisti della medicina materno-fetale indicazioni operative per prevenire la diffusione dei contagi e per proteggere le donne in gravidanza, con suggerimenti come, fra gli altri, la rivisitazione del calendario delle visite prenatali, degli appuntamenti per i controlli ecografici o cardiotocografici ma anche attraverso una policy per i servizi ambulatoriali.

Visto l’alto tasso di contagiosità del virus e le alte probabilità di trasmissione tra pazienti e personale medico, un articolo raccomanda l’adozione di rigorose misure di protezione, soprattutto in riferimento al setting operatorio nei casi di cesareo d’urgenza, prevedendo un sistema di gestione solido, l’istituzione di misure di disinfenzione e isolamento, l’attuazione delle procedure operative per prevenire la trasmissione iatrogena del nuovo coronavirus.

La gestione perinatale e neonatale per la prevenzione e il controllo delle infezioni da Coronavirus

Fra le indicazioni, Chen e collaboratori, dopo aver revisionato le cartelle cliniche di 17 donne cinesi positive al COVID-19 e sottoposte a taglio cesareo, hanno suggerito l’anestesia epidurale e generale come sicure ed efficaci per le pazienti e i neonati. Mentre un lavoro italiano ha descritto l’uso dell’ecografia polmonare come tecnica diagnostica per la valutazione clinica delle donne contagiate e con complicazioni respiratorie, ipotizzandone il possibile impiego nella pratica clinica da parte degli ostetrici/ginecologi.

In generale, sul totale delle infezioni COVID-19 diagnosticate, l’1-5% riguarda i bambini, che comunque presentano un decorso clinico meno grave rispetto a quello della popolazione adulta, e il cui quadro sintomatologico più frequente è caratterizzato da febbre e sintomi respiratori che raramente si trasformano in polmonite. La terapia prevede la somministrazione di ossigeno, inalazioni, supporto nutrizionale e controllo dell’equilibrio idro-elettrolitico.

L’allattamento e il contatto madre – neonato

Sempre più studi indicano la prosecuzuone dell’allattamento per le mamme sospette, confermate (sintomatiche o asintomatiche) SARS-CoV-2, ferma restando l’adozione delle misure igieniche idonee e la spremitura del latte nei casi in cui la separazione madre-bambino risulti necessaria, come già evidenziato negli aggiornamenti della scorsa settimana.

Anche l’interim guidance dell’Inter-Agency Standing Committee (IASC) indica, non solo per quanto riguarda l’epidemia da COVID-19, ma anche per le situazioni di emergenza più in generale, la prosecuzione dell’allattamento, sostenendo che il bambino già esposto al virus dalla madre e/o dalla famiglia ne trarrà maggiori benefici; di conseguenze, qualsiasi interruzione dell’allattamento potrebbe aumentare il rischio del bambino di ammalarsi.

A confermare di proseguire con l’allattamento anche OMS, i Royal Colleges inglesi e il CDC – Centers for Disease Control and Prevention -.

Anche il contatto pelle-a-pelle, la kangoroo mother care e il rooming-in giorno e notte, soprattutto immediatamente dopo il parto e durante l’avvio dell’allattamento, sono tutti raccomandati dall’OMS, mentre i Royal Colleges suggeriscono di tenere le donne e i loro bambini sani, che non richiedano cure neonatali, insieme nel periodo immediatamente seguente al post partum.

Fa loro eco la Società Italiana di Neonatologia che, nelle ultime indicazioni ad interim, suggerisce di gestire in modo congiunto madre e bambino laddove sia possibile, al fine di facilitare l’interazione e l’avvio dell’allattamento; se la madre dovesse risultare sintomatico o mostrare un quadro clinico compromesso, allora verrebbe temporaneamente separata, fermo restando la soggettività di ogni singolo caso da valutare, in cui si deve tenere conto del “consenso informato della madre, della situazione logistica dell’ospedale ed eventualmente anche della situazione epidemiologica locale relativa alla diffusione del SARS-CoV-2”. In caso di separazione si raccomanda l’uso del latte materno spremuto, senza pastorizzazione.

Anche a livello regionale si stanno elaborando indicazioni proprie e percorsi per donne incinte o che hanno appena partorito, con infezione da COVID-19, con differenze, soprattutto per quanto riguarda la gestione del post partum, attinenti soprattutto a fattori locali, organizzativi e al quadro epidemiologico delle aree interessate.

I servizi territoriali e la rete di supporto alle donne

Tra le strategie miranti a ridurre l’accesso alle strutture ospedaliere e il rischio di contagio per le donne in gravidanza, le società scientifico – ostetriche SYRIO e SISOGN suggeriscono maggiori strategie di dimissione protetta di madre e bambino dopo il parto e attività cliniche e di sostegno a domicilio per l’area ostetrica-neonatale, raccomandando anche il rinforzo dei servizi di teleassistenza (idealmente con videochiamata). Sempre più Aziende Sanitarie hanno attivato servizi di assistenza e supporto nel percorso nascita attraverso videochiamata e visite domiciliari, senza contare che ad alcune di queste vanno ad aggiungersi i gruppi di sostegno tra pari che, nel caso delle Comunità Amiche dei Bambini riconosciute da UNICEF, sono parte integrante dell’offerta di supporto nel territorio. Sul sito del Movimento Allattamento Materno Italiano è disponibile la mappa dei gruppi di sostegno da-mamma-a-mamma che hanno messo a disposizione delle neo-mamme la partecipazione gratuita a incontri individuali o di gruppo per via telematica.

Gli aggiornamenti dal 12 al 19 marzo

Il RCOG, Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, in collaborazione con il Royal College of Midwives, Royal College of Paediatrics and Child Health, Public Health England and Health Protection Scotland, ha pubblicato il 18 marzo scorso il terzo aggiornamento del documento su infezione da Coronavirus e gravidanza, in cui sono evidenti alcune novità: in primis la raccomandazione di sottoporre a test per la ricerca del SARS-CoV- tutte le donne che manifestano sintomi di COVID-19 al momento del ricovero, e di considerare come potenzialmente contagiate tutte coloro che presentino sintomi.

La raccomandazione, qualora ci si trovasse di fronte a una gestante con sospetta o confermata infezione da COVID-19, è di effettuare il prima possibile un incontro di valutazione con infettivologo, ostetrico-ginecologo, ostetrica e un anestesista responsabile per le cure ostetriche, discutendo le conclusioni con la diretta interessata circa le priorità assistenziali, il luogo di cura più appropriato (se, ad esempio, si ritiene più opportuno lo spostamento in terapia intensiva, o in una stanza d’isolamento) e gli specialisti coinvolti, senza dimenticare, ovviamente, le condizioni del nascituro.

Un nuovo aggiornamento riguarda poi l’utilizzo della TAC del torace, fondamentale per valutare le pazienti con complicazioni polmonari da COVID-19 che, in presenza di un’indicazione clinica, può essere eseguita tempestivamente, senza timore di arrecare danni al feto.

Per scongiurare le co-infezioni all’interno di alcuni nuclei familiari sono inoltre state favorite alcune misure preventive, come il lavaggio frequente delle mani e l’uso della mascherina per i partner asintomatici che vogliono accedere all’unità di ostetricia per assistere al parto, fermo restando l’esclusione categorica dei partner positivi, per i quali permane ovviamente l’obbligo di isolamento.

Finora abbiamo parlato solo di quelle che sono le raccomandazioni relative alle donne prossime al parto, ma cosa accade quando ci si trova davvero al momento della nascita?

Il parto: stop a cesarei e induzioni programmati (quando possibile)

Se si avvertono sintomi materni che potrebbero far sospettare un’infezione, con il nuovo aggiornamento, il RCOG raccomanda di rimandare i cesarei e le induzioni programmate, laddove possibile ovviamente, per ridurre il rischio di trasmissione dell’infezione all’interno dell’ospedale.

Ma a essere evitato dovrebbe essere anche il parto in acqua, poiché ci sono state evidenze di una trasmissione del virus per via fecale.

L’allattamento: le opinioni

La Società Italiana di Neonatologia ha preso in esame la letteratura recente esistente rispetto al tema e pubblicato le indicazioni ad interim su “Allattamento e infezione da SARS-CoV-2“, in cui si legge, alla pagina 2 della sezione “Premesse”

 In caso di infezione materna da SARS-CoV-2 il latte materno, in base alle attuali conoscenze scientifiche ed in analogia ad altre note infezioni virali a trasmissione respiratoria, non viene al momento ritenuto veicolo di trasmissione.

Il documento riporta poi anche le posizioni di diversi istituti e studi, talvolta anche con risultati contrastanti: ad esempio, il “gruppo di lavoro su COVID-19 della Pediatria cinese“, portato avanti dai medici Wang e Quiao, ha suggerito di alimentare il neonato con formula o possibilmente con latte donato, pur non fornendo giustificazioni per la scelta.

Il Centers for Disease Control and Prevention propone, tra le ipotesi, una gestione separata del bambino e della madre nel caso in cui quest’ultima sia un sospetto clinico in fase di accertamento o sia già risultata positiva, pur spiegando che, laddove si decida di proseguire con l’allattamento, occorre rispettare le misure di prevenzione finalizzate a evitare il contagio per via aerea: stop quindi a baci e visite dei parenti, mentre si dovrà proteggere il neonato da colpi di tosse e secrezioni respiratorio e lavarsi le mani frequentemente.

Inoltre, qualora il bambino resti in ospedale con la mamma in regime di rooming-in, dovrà dormire nella propria culla ad almeno 2 metri di distanza da quest’ultima.

Dello stesso avviso è l’UNICEF, che suggerisce di mantenere l’allattamento, provvedendo però ad applicare misure igieniche per ridurre la possibile trasmissione da madre a bambino. Così come l’ISS che, in virtù delle informazioni scientifiche attualmente in possesso, suggerisce di proseguire con l’allattamento al seno o con latte materno spremuto nel caso si risulti positive al COVID-19, fermo restando il spetto delle misure preventive contenute nele raccomandazioni del Ministero della Salute.

Per quanto riguarda il latte materno spremuto, si raccomanda di non pastorizzarlo prima di somministrarlo al bambino, poiché, anche se contaminato, si esclude possa rappresentare un veicolo di diffusione del virus, soprattutto visto che il suo utilizzo viene regolato da specifici protocolli nei reparti di Terapia Intensiva Neonatale. Solo nel caso di una mamma gravemente malata la spremitura potrà essere impedita.

In linea generale, comunque, praticamente nessun organismo prende in considerazione l’eventualità di una separazione della madre dal bambino che deve essere allattato; lo ha ribadito il CNGOF – Collegio nazionale di ostetrici e ginecologi francese – riprendendo la posizione della Societé Française de Néonatologie e del Groupe de athologie Infectieurse Pédiatrique, nell’aggiornamento del 15 marzo, suggerendo anche che la mascherina debba essere indossata solo dalla madre, non dal bambino.

E lo stesso OMS, nella sua interim guidance del 13 marzo, afferma che

• i neonati dovrebbero essere alimentati secondo gli standard definiti dalle linee guida (ovvero: allattamento che inizia dopo un’ora dalla nascita e continua in maniera esclusiva per almeno 6 mesi, integrato con adeguata alimentazione complementare fino a 2 anni e oltre), adottando le necessarie misure di controllo e prevenzione dell’infezione.
• le madri che allattano o praticano il pelle-a-pelle devono adottare misure igieniche, usare la mascherina, lavare spesso mani e superfici.
• nelle situazioni in cui il quadro clinico materno impedisca di proseguire l’allattamento diretto al seno, le mamme dovrebbero provvedere alla somministrazione del latte materno tramite spremitura.