Infezione da Citrobacter: le terapie intensive neonatali italiane sono sicure?

Adesso, dopo che la verità è venuta a galla, la Società Italiana di Neonatologia ha rilasciato un comunicato stampa per rassicurare sulle condizioni di sicurezza delle 115 Terapie Intensive Neonatali (TIN) sparse su tutto il territorio nazionale, affinché tragedie come quella di Verona non si verifichino più. Ma in questo anno e mezzo c’è stato un lavoro intenso per portare alla luce la causa di quattro decessi inspiegabili.

L’emergenza Citrobacter a Verona e in Veneto

Carenze igieniche, sottostima del problema e protocolli di sicurezza non rispettati, questa la conclusione a cui sono giunte le due commissioni nominate dalla Regione Veneto in merito all’epidemia di Citrobacter nell’ospedale veronese. L’errore fatale, probabilmente, è stato quello di usare l’acqua del rubinetto e non quella sterile.

Da quelle quattro morti il reparto era stato chiuso, per essere riaperto solo nel giugno del 2020, dopo attenta sanificazione voluta dal direttore generale dell’Aou veronese, Francesco Cobello.

Le piccole vittime del Citrobacter sono Leonardo, a fine 2018, Nina a novembre 2019, Tommaso a marzo 2020 e Alice, l’ultima, il 16 agosto. Ma ci sono altri nove neonati che hanno riportato lesioni cerebrali permanenti, mentre 96 risulterebbero quelli colpiti dal batterio.

A permettere di arrivare a una conclusione la perseveranza della madre di Nina, Francesca Frezza:

Nina ha subito accanimento terapeutico. Ci è stato negato di avere accesso alla legge 219, non è mai stata attuata una programmazione condivisa di cura, nonostante la prognosi infausta che confermava l’irreversibilità della malattia e la non aspettativa di vita. Le è stata negata la terapia del dolore tramite le cure palliative (legge 38).

I genitori e la piccola hanno trovato pace solo quando Nina è stata dimessa e trasferita all’ospedale Gaslini di Genova, dove è stata amata fino al giorno della sua morte.

Ho voluto raccontare la mia vicenda non per avere giustizia, in questo confido pienamente nella procura di Verona, ho chiesto ascolto affinché da questa tragedia avvenga il cambiamento, perché non succeda più e per lanciare un messaggio che in Italia le cure palliative esistono e tutti i bimbi malati e inguaribili sono un bene prezioso della società, vanno tutelati e rispettati come persone e come individui.

Cos’è il Citrobacter?

Il Citrobacter è un batterio gram-negativo che appartiene alla famiglia delle Enterobacteriaceae, la stessa di Escherichia, Salmonella e Shigella, per capirci. Isolate per la prima volta nel 1932, le specie di Citrobacter possono trovarsi nelle acque, nei suoli e nei cibi contaminati.

L’infezione di questo batterio causa ascessi intracerebrali e altre complicazioni importanti, fra cui edema cerebrale, meningoencefalite necrotizzante diffusa, cerebrite, pneumatocefalo, ventricolite, oltre a convulsioni e a grave insufficienza neurologica.

Dato che colpisce più i bambini rispetto agli adulti, soprattutto i neonati e in particolare i prematuri, ha un tasso di mortalità piuttosto alto, stimato intorno al 30%; sebbene alcuni piccoli pazienti possano rispondere bene alle terapie e guarire senza riportare particolari lesioni, sono purtroppo molto più frequenti i casi in cui i bambini manifestano danni cerebrali irreversibili e permanenti.

I sintomi e la cura del Citrobacter

La trasmissione del batterio può avvenire in due modi: in maniera verticale, da madre a figlio, oppure da persona e persona; gli agenti patogeni possono causare sepsi, meningite e ascessi del sistema nervoso centrale, mentre i sintomi, che nei neonati generalmente si manifestano tra il primo e il 42° giorno di vita, includono un rialzo termico instabile, irritabilità, ittero, convulsioni, vomito e letargia.

Ma l’aspetto più preoccupante del Citrobacter è che sembra essersi sviluppata una vera e propria antibiotico-resistenza, dato che il solo farmaco che si dimostra efficace sembra essere la colistina, un antibiotico polimixinico prodotto da alcuni ceppi di Bacillus polymyxa variante colistinus, che “disorganizza” la membrana cellulare batterica esterna, neutralizzando l’azione dei batteri. C’è però un importante rovescio della medaglia, visto che il medicinale presenta una marcata attività tossica per i reni e per il sistema nervoso centrale.

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Citrobacter e sicurezza delle TIN in Italia: il parere della Società Italiana Neonatologia

Che cosa dice la SIN a proposito del livello di sicurezza delle Terapie Intensive Neonatali rispetto al batterio? Questo è quanto la Società afferma nel comunicato stampa diffuso, subito dopo aver dimostrato la propria vicinanza, attraverso le parole del presidente Fabio Mosca, “alle famiglie dei piccoli nati prematuri deceduti a seguito dell’infezione da Citrobacter contratta presso l’Ospedale della Donna e del Bambino di Verona ed ai genitori degli altri neonati colpiti da questo batterio killer” e al “personale sanitario coinvolto che quotidianamente, con costante impegno, professionalità e dedizione si occupa delle cure di questi piccoli neonati, considerati come figli”

A fronte di questa drammatica vicenda, la SIN sottolinea che le 115 Terapie Intensive Neonatali (TIN) presenti in Italia dispongono di attrezzature all’avanguardia e offrono elevati standard di sicurezza e di qualità delle cure, come testimoniano i tassi di mortalità neonatale tra i più bassi al mondo.
L’infezione di un neonato non necessariamente vuol dire ‘mal practice‘: i nati prematuri sono pazienti critici e fragili, con difese ridotte, spesso ricoverati in terapia intensiva e quindi sottoposti a procedure diagnostico-terapeutiche invasive che aumentano il rischio infettivo. In questo contesto, la SIN lavora da sempre nel campo della prevenzione, ponendo grande attenzione alla formazione continua di medici e infermieri, ben consapevoli che le infezioni costituiscono una costante minaccia per i nati pretermine, proprio in relazione alla loro fragilità.

Il comunicato punta a ribadire come tutte le procedure igieniche siano state rafforzate dopo la pandemia di Covid-19:

Procedure standard, volte a garantire la massima sicurezza nelle cure, come ad esempio il lavaggio delle mani o l’attenzione nella gestione dei cateteri, sono applicate con scrupolo nei reparti e sono state ulteriormente rafforzate per fronteggiare l’emergenza sanitaria da Covid-19. La SIN ha ad esempio diffuso nei mesi scorsi un protocollo per il corretto utilizzo dei telefoni cellulari in TIN, rivolto sia ai genitori che agli operatori.

Tali procedure, però, afferma Mosca, non sempre sono sufficienti. Infine, la posizione della SIN rispetto alle indagini tuttora in corso nell’ospedale veronese e alle critiche rivolte ai suoi medici:

La SIN, in attesa dell’esito delle indagini, ancora in corso, che chiariscano le eventuali responsabilità degli eventi verificatisi, pur comprendendo i sentimenti e le emozioni delle persone coinvolte, condanna con fermezza le inqualificabili minacce rivolte a medici e infermieri, che svolgono sempre il loro lavoro nell’esclusivo interesse dei neonati, chiedendo di evitare processi sommari e di attendere la conclusione delle inchieste.
Le infezioni non si prevengono solo con i comportamenti corretti del personale sanitario ma è anche necessario dotare le TIN di adeguate risorse umane e strumentali e programmare il meticoloso e regolare controllo ambientale (aria, acqua, igiene delle superfici e delle attrezzature), con il coinvolgimento delle preposte competenze ospedaliere multidisciplinari.

La prematurità è una malattia grave e le infezioni in Terapia Intensiva Neonatale (TIN) costituiscono un pericolo reale e costante per i nati pretermine, anche quando sussistono e sono garantite tutte le condizioni di sicurezza. La battaglia contro le infezioni è una battaglia difficilissima che può essere affrontata al meglio soltanto quando tutte le componenti  ospedaliere giocano la propria parte.