Cos'è e come funziona la fecondazione assistita: 6 domande e altrettante risposte

Rispetto al passato, complici diversi elementi (sia legati all’aumento dei tassi di infertilità, come segnalato dall’Istituto Superiore di Sanità, che alle scelte e alle esigenze delle persone), il ricorso alle tecniche di fecondazione assistita solo in Italia interessa ogni anno più di 77000 coppie (dati Fondazione Veronesi).

Anche in virtù di questo crescente interesse e dell’importanza, non solo dal punto di vista prettamente medico, di un percorso di questo tipo, è importante fare chiarezza sulle tecniche di PMA rispondendo alle principali domande in materia.

Cos’è e come funziona la fecondazione assistita

Quando si parla di fecondazione assistita, è doveroso precisare innanzitutto che si tratta di un insieme di tecniche e metodiche. Non esiste, quindi, una sola procedura, ma una serie di attività con le quali manipolare i gameti (gli spermatozoi maschili e gli ovociti femminili) e/o l’embrione al fine di consentire una gravidanza. Queste tecniche sono classificate in I, II e III livello in relazione alla loro invasività e complessità.

Le tecniche di I livello sono quelle più semplici e sono di supporto a consentire che la fecondazione avvenga all’interno dell’apparato genitale femminile. Quelle di II e III, livello, invece, sono più invasive e articolate e prevedono che la fecondazione avvenga in laboratorio (in vitro).

Le tecniche di PMA possono determinare, anche se in misura minore rispetto alla stimolazione farmacologica, la formazione di più feti così come è alto il rischio di anomalie genetiche.

Quando vi si può ricorrere?

Il ricorso alle tecniche di PMA è consentito quando il concepimento spontaneo è: impossibile, estremamente remoto o in quelli nei quali altri interventi chirurgici e farmacologici sono considerati inadeguati. Un aspetto determinante per accedere alle tecniche di PMA è l’accertamento medico di infertilità. Si parla di infertilità dopo 12-24 mesi di rapporti mirati che non hanno portato a una gravidanza.

Il requisito fondamentale per accedere alla fecondazione assistita, quindi, lo si ottiene solo dopo un preciso iter diagnostico finalizzato a certificare la condizione di infertilità (femminile, maschile o di coppia). In linea generale l’uomo deve sottoporsi a:

• spermiogramma;
• spermiocoltura;
• dosaggi ormonali;
• indagini genetiche.

Per la donna l’iter diagnostico prevede:

• isterosalpingografia;
• ecografia delle ovaie;
• dosaggi ormonali;
• indagini genetiche;
• test per individuare eventuali infezioni.

Esistono anche condizioni di infertilità senza causa nelle quali gli esami e i test non restituiscono risultati positivi tali da spiegare le cause dell’incapacità di riuscire a ottenere una gravidanza per vie naturali.

La fecondazione assistita in Italia

Nel nostro Paese è la legge 40/2004 a regolamentare la fecondazione assistita in tutte le sue forme. In Italia dal 2014, dopo sentenza della Corte Costituzionale, è possibile praticare anche la fecondazione eterologa, quella per la quale i gameti possono provenire da donatori esterni alla coppia.

L’accesso alla fecondazione assistita in Italia è consentito esclusivamente alle coppie maggiorenni, eterosessuali e con un rapporto stabile (sposate o conviventi) e solamente nei casi in cui l’infertilità o la sterilità non sia risolvibile altrimenti. La PMA, quindi, non è un’opzione di scelta, ma uno step percorribile solamente laddove non ci sono alternative.

Un altro elemento centrale della Legge 40 è che l’accesso alle tecniche di fecondazione assistita deve essere graduale, preferendo prima quelle meno invasive, sia dal punto di vista fisico che psicologico. Con la sentenza 96/2015 della Corte di Cassazione è stato consentito l’accesso alla PMA alle coppie fertili con portatrici o affette da patologie genetiche, mentre la sentenza 162/2014 della consente la fecondazione eterologa, ovvero tramite l’utilizzo dei gameti provenienti da donatori esterni.

Resta invece vietata la maternità surrogata così come qualsiasi tipo di manipolazione, sperimentazione e qualsiasi tipo di intervento sull’embrione che non sia finalizzato alla tutela della sua salute. Tale elemento, però, non impedisce la selezione degli embrioni, così come previsto dalla sentenza 229/2015 della Corte Costituzionale che consente, abrogando la relativa parte della Legge 40, la possibilità di rifiutare l’impianto di embrioni affetti da anomalie genetiche trasmissibili. Inoltre gli embrioni non possono essere soppressi ma è prevista la possibilità di crioconservarli (anche i gameti possono essere crioconservati in una prospettiva di tutela della fertilità).

Nell’accesso alle tecniche di fecondazione assistita è prevista la scelta del numero di embrioni da creare e quelli da impiantare. Tutti i nati dalle tecniche di PMA sono per legge considerati figli legittimi o riconosciuti e nel caso di quelli provenienti da fecondazione eterologa non è possibile disconoscere il bambino da parte della persona che ha dato il consenso alla pratica.

Fecondazione assistita: le tecniche

Riepilogando: le tecniche di I livello sono quelle nelle quali la fecondazione avviene all’interno del corpo femminile, mentre in quelle di II e III livello avviene al di fuori del corpo femminile (in laboratorio).

Come specifica la Fondazione Serono, le tecniche di II e III livello hanno in comune l’induzione della crescita follicolare, il monitoraggio follicolare, l’induzione della maturazione follicolare e ovocitaria, il prelievo ovocitario, l’inseminazione in vitro, la coltura degli embrioni, il trasferimento degli embrioni, il sostegno alla fase luteale e il dosaggio della beta hCG.

Tecniche di I Livello: l’inseminazione intra-uterina (IUI)

L’inseminazione intrauterina prevede la selezione degli spermatozoi migliori (quelli più attivi) al fine di impiantarli direttamente nell’utero. Generalmente questa tecnica ha successo al sesto tentativo ed è meno costosa e meno invasiva (sebbene anche meno efficace) di quelle di II livello. È una tecnica percorribile dalle donne con problemi di ovulazione e negli uomini con lievi problemi di motilità degli spermatozoi.

Tecniche di II livello: FIVET

La fecondazione in vitro ed embryo transfer (FIVET) prevede la stimolazione delle ovaie, il prelievo degli ovuli rilasciati, la loro fecondazione tramite spermatozoi precedentemente selezionati, l’attesa e il monitoraggio della crescita degli embrioni e l’impianto di quelli selezionati nell’utero. Questa tecnica è indicata nelle coppie nelle quali l’uomo ha spermatozoi con una buona motilità e nei casi di infertilità inspiegabile.

Tecniche di II livello: ICSI

L’iniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo (ICSI) si differenzia dalla FIVET solamente nel numero di spermatozoi che vengono iniettati per ciascun ovulo. Il ricorso all’ICSI è giustificato quando vi sono gravi problemi negli spermatozoi, quando gli ovociti non riescono a essere fecondati con la FIVET e quando si utilizzano ovociti congelati.

Tecniche di III livello: GIFT

Il Gamete Intrafallopian Transfer (GIFT) è la tecnica che prevede il prelievo degli ovociti, la preparazione del liquido seminale maschile e il loro contemporaneo inserimento all’interno delle tube di Falloppio. La particolarità di questa tecnica è che consente una fecondazione naturale. È, ovviamente, percorribile nelle donne con ottima funzionalità delle tube, ma è più invasiva della FIVET in quanto richiede un’incisione nell’addome per il posizionamento dei gameti.

Tecniche di III livello: ZIFT e TET

La zigote intrafallopian transfer (ZIFT) e la tubal embryo transfer (TET) sono due tecniche simili che prevedono il prelievo degli ovociti e degli spermatozoi, la fecondazione in vitro e il trasferimento degli zigoti e degli embrioni per via transvaginale o laparoscopica.

Tecniche di III livello: PROST

Con la pronuclear stage transfer (PROST) si ha il trasferimento di embrioni quando sono allo stadio di due pronuclei, lo stadio che raggiunge la prima cellula dell’embrione formato.

Le tecniche di III livello non sono migliori delle altre, anzi sono spesso meno utilizzate sia per la minor percentuale di successo che presentano rispetto a quelle di II livello sia per le manipolazioni che comportano e per le relative questioni etiche e morali che sollevano.

Le probabilità di riuscita

Secondo MSD Manuals, i tassi di successo delle tecniche di fecondazione assistita variano sia a seconda dell’età della donna (sono maggiori in quelle con meno di 35 anni) e in base alle condizioni di salute e alle cause dell’infertilità (sia femminile che maschile).

Dagli ultimi dati disponili (2018) si evince come su 100 cicli di PMA di II livello eseguiti su donne con meno di 34 anni si sono ottenute 22 gravidanze; su 100 cicli eseguiti su donne con più di 43 anni, invece, solo 5 gravidanze.

Anche l’età maschile incide sull’esito delle tecniche di PMA, essendo la qualità degli spermatozoi destinata a diminuire con il passare degli anni. Tale declino inizia già dopo i 35 anni e aumenta drasticamente dopo i 40. L’età degli uomini è direttamente proporzionale all’aumento dei tassi di aborti spontanei, tanto che nelle coppie in cui l’uomo ha più di 35 anni sono più lunghi i tempi di attesa per riuscire a ottenere una gravidanza.

Fecondazione assistita: i costi e a chi rivolgersi

L’accesso alle fecondazione assistita ha spesso, oltre a quanto già visto, un altro ostacolo: quello economico. Parliamo infatti di procedure lunghe che richiedono diversi controlli, esami e interventi mirati che vanno eseguiti in centri specializzati che hanno delle parcelle anche elevate. In alcune regioni sono previste delle convenzioni con Servizio Sanitario Nazionale (SSN), mentre in altre tutte le spese sono a carico del richiedente.

Spese che vanno dai 700€ circa per un’inseminazione intrauterina 2000€ per una FIVET o un ICSI passando per i 5000€ per una FIVET o un ICSI con la donazione degli ovociti. A questi vanno aggiunti i vari costi che si debbono poter sostenere per la diagnosi genetica, per le diagnosi andrologiche e ginecologiche e per l’eventuale crioconservazione degli embrioni. Molti centri prevedono pacchetti comprensivi di tutto ciò che occorre per portare a termine un ciclo di fecondazione assistita, ma parliamo comunque di costi elevati che il più delle volte rendono impossibile l’accesso a una buona parte della popolazione.

Per valutare e scegliere il centro presso il quale iniziare ed eseguire una tecnica di fecondazione assistita l’Istituto Superiore di Sanità gestisce il Centro Nazionale PMA che raccoglie i centri autorizzati allo svolgimento delle tecniche di PMA. L’elenco è aggiornato e suddiviso per regione e consente, oltre a monitorare l’andamento della fecondazione assistita in Italia, di individuare le strutture convenzionate con le quali intraprendere la ricerca della gravidanza.