In base al momento in cui avviene la divisione embrionale si determina il numero delle placente di una gravidanza gemellare. Scopriamo cosa accade quando due bambini condividono la stessa placenta.
Ci vogliamo occupare della gravidanza gemellare monocoriale, quella per cui vi è una sola placenta condivisa dai gemelli. Conosciamo meglio cosa significa questa particolare tipologia di gravidanza, quali le cause e, soprattutto, quali i rischi specifici cui si va incontro.
Le gravidanze gemellari non sono tutte uguali e si distinguono sia per il “tipo” di gemelli (se monozigoti o eterozigoti) che per il numero di placente e sacchi amniotici. Nel caso della gravidanza gemellare monocoriale vi è una sola placenta per tutti i gemelli. Si parla di gravidanza monocoriale in quanto il termine corion, come precisato dall’Istituto Superiore di Sanità, è la membrana più esterna che ricopre l’embrione e, quindi, per estensione viene associata alla placenta.
Poco più del 20% di tutte le gravidanze gemellari è monocoriale (dati Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali) e in generale è un’eventualità che interessa lo 0,4% della popolazione generale (come riportato in questo studio pubblicato su ScienceDirect).
Il numero delle gravidanze gemellari (e quindi anche l’incidenza di quelle monocoriali) è in crescita come effetto dell’utilizzo delle tecniche di procreazione medicalmente assistita e, come riferito dal Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, anche come conseguenza dei cambiamenti sociodemografici della popolazione.
La Società Italiana di Ecografia Ostetrica e Ginecologica (SIEOG) spiega come il numero delle placente e dei sacchi amniotici dipenda dal momento in cui è avvenuta la separazione dell’uovo fecondato. Se la separazione avviene precocemente si formano due placente e due sacchi amniotici (gravidanza bicoriale biamniotica), se avviene più tardi ogni embrione avrà un proprio sacco amniotico ma condivideranno la placenta (gravidanza monocoriale biamniotica), mentre più raramente, se la separazione avviene oltre l’ottavo giorno gli embrioni avranno un unico sacco amniotico e un’unica placenta (gravidanza monocoriale monoamniotica).
La conferma diagnostica della gravidanza gemellare monocoriale (o delle altre forme) avviene tramite l’ecografia eseguita di routine nel primo trimestre. Questa, come riportato nelle raccomandazioni della SIEOG sul Monitoraggio ecografico della gravidanza gemellare, è più precisa se eseguita entro la 14 settimana di gestazione.
Un aspetto fondamentale da considerare in presenza di una gravidanza gemellare monocoriale è quella relativa alla frequenza dei controlli ecografici. L’indicazione è infatti quella di eseguire questi controlli ogni due settimane prevedendo sempre la biometria fetale, la visualizzazione (o meno) della vescica, la valutazione del liquido amniotico, della velocimetria Doppler dell’arteria ombelicale e della velocità di picco sistolica in arteria cerebrale media per entrambi i feti.
Oltre alla condivisione o meno della placenta si pone l’attenzione anche sul numero di sacchi amniotici. Si può infatti avere una gravidanza monocoriale, quindi con una sola placenta, monoamniotica o biamniotica.
Come detto si ha una gravidanza gemellare monocoriale quando la divisione si verifica tra il quinto e il decimo giorno o tra il decimo e il quattordicesimo giorno. Se la scissione avviene tra il quinto e il decimo giorno si ha una gravidanza monocoriale biamniotica nella quale vi è una sola placenta e due sacchi amniotici; se si verifica tra il decimo e il quattordicesimo giorno, invece, si ha una gravidanza monocoriale monoamiotica per cui vi è una sola placenta e un solo sacco amniotico.
Ma quali sono le conseguenze e le implicazioni di una gravidanza gemellare di questo tipo? Già di per sé la gravidanza gemellare aumenta il rischio di complicanze sia materne che fetali (ipertensione, parto pretermine, diabete gestazionale, emorragia post partum, disturbi della crescita intrauterina e malformazioni), ma nello specifico di quella monocoriale questi sono ancora maggiori.
Come spiegato dal John Hopkins Medicine, infatti, le placente monocoriali hanno delle caratteristiche in comune. Il cordone ombelicale di ogni feto si inserisce sulla superficie della placenta e i vasi sanguigni. Le connessioni dei vasi sanguigni possono verificarsi tra un’arteria di un feto e la vena dell’arto, tra un’arteria e l’altra dei due feti o tra due vene.
Il problema sorge in quanto la pressione sanguigna è più alta nelle arterie e lo scambio di sangue tra i due bambini, così come la condivisione della massa placentare, può determinare severe complicanze. Due terzi delle gestazioni gemellari monocoriali non presenta complicanze, ma un terzo sì in quanto la condivisione della placenta, dei nutrienti e dello scambio di sangue non è uguale.
Le principali complicanze legate a una gravidanza gemellare monocoriale sono: ritardo di crescita intrauterino (IUGR), sindrome di trasfusione feto-fetale (TTTS), sequenza anemia-policitemia gemellare (TAPS), sequenza di perfusione arteriosa invertita gemellare, morte intrauterina singola e malformazioni arterovenose cerebrali (MAV).
In generale i gemelli monocoriali hanno una morbilità e una mortalità perinatale da 3 a 5 volte più elevata rispetto agli altri. Nelle gravidanze monocoriali biamniotiche senza complicazioni l’indicazione è di prevedere il parto tra la trentaseiesima e la trentasettesima settimana di gestazione, mentre in quelle monocoriali monoamniotiche senza complicazioni viene raccomandato il ricorso al parto cesareo alla trentaduesima settimana di gestazione.